中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主辦的《2024年腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年9月24日晚上8點(diǎn)隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第五期由廈門市第五醫(yī)院和廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院聯(lián)合承辦。

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員何曉闊教授應(yīng)邀出席，發(fā)表開場致辭并全程主持本次會(huì)議。

直播節(jié)選
2024.09.24

1、心臟刀傷致意識(shí)障礙

來自廈門市第五醫(yī)院的黃吉莉醫(yī)生，是中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員，也是廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會(huì)委員。下面是黃醫(yī)生帶來的一例心臟刀傷致意識(shí)障礙患者康復(fù)促醒治療的案例分享。

患者，男，18歲，在校生，于2023-12-10在校期間因打架斗毆被他人刀刺中胸部至昏迷，急送“廈門某醫(yī)院”就診。在急診科發(fā)現(xiàn)血壓降低至34/29mmHg，HR 42次/分，在急診搶救室立即行胸外按壓及全麻下“胸心臟破口修補(bǔ)術(shù)”(具體不詳)，術(shù)后轉(zhuǎn)icu給對癥循環(huán)支持治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。2023-12-15行“經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)”，于2024-01-23停用呼吸機(jī)輔助呼吸，改用高流量吸氧。

患者在ICU中一直處于昏迷狀態(tài)，病程中多次癇性發(fā)作，反復(fù)肺部感染、尿路感染，四肢肌張力逐漸增高有肢體攣縮畸形，便秘與腹瀉交替等并發(fā)癥；病程中咬肌痙攣至口舌咬傷病史，嚴(yán)重時(shí)可至顳下頜關(guān)節(jié)脫位；神經(jīng)內(nèi)外多次會(huì)診給予藥物對癥治療。胸心外科醫(yī)生經(jīng)心臟影像、超聲、電生理等檢查，確定患者心臟刀傷對心功能無明顯影響，無進(jìn)行特殊處理。該院多次組織多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合患者病情，考慮患者缺血缺氧腦損傷較重預(yù)后不佳，可能處于長期植物人狀態(tài)，建議將患者轉(zhuǎn)入康養(yǎng)機(jī)構(gòu)。家屬及醫(yī)院2024-2-9請我科會(huì)診評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。

會(huì)診情況：

會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，對疼痛刺激不睜眼，強(qiáng)烈疼痛刺激可見雙上肢屈曲，雙下肢伸直；四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)困難，左側(cè)口角可見破潰（追問病史ICU護(hù)士訴患者偶左側(cè)口角劇烈抽動(dòng)咬傷所致）。

GCS評(píng)分：4T（E1M3VT）。

短程腦電圖：爆發(fā)-抑制。

CRS-R評(píng)分（2024-02-09）：1分；昏迷。

丘腦皮質(zhì)動(dòng)力模型：A型，在Delta頻段出現(xiàn)明顯波峰。

預(yù)后判定：

追問病史，該院醫(yī)生因患者反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作、四肢肌張力高等，給予患者多種藥物鎮(zhèn)靜：氯硝安定、右美托咪定注射液、咪達(dá)唑侖等。患者使用藥物后未再有癲癇發(fā)作情況。

會(huì)診建議：
1. 逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物用量；
2. 進(jìn)一步完善長時(shí)程腦電圖（判斷患者是否存 在睡眠覺醒周期以及在腦電圖記錄過程中予以患者多種類型刺激，觀察腦電反應(yīng)）。

在減鎮(zhèn)靜藥后，檢測患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖，發(fā)現(xiàn)患者存在睡眠覺醒周期，以慢性波節(jié)律為主，閃光刺激枕區(qū)腦波無變化；疼痛刺激時(shí)可見頂區(qū)慢波頻率增快。

2024-2-19轉(zhuǎn)我院我科治療，轉(zhuǎn)入時(shí)使用微量泵鹽酸右美托咪定注射液泵入（NS48ml+右美托咪定0.2mg，4ml/h泵入）；氯硝安定2mg tid。查體：生命體征穩(wěn)定，留置氣切套管，留置鼻腸飼管，留置尿管。

2、意識(shí)障礙評(píng)估

一、量表評(píng)估

格拉斯哥昏迷量表GCS評(píng)分：8分（E4M3V1）。

改良后昏迷恢復(fù)量表CRS-R：5分：聽覺1+視覺0+運(yùn)動(dòng)1+言語1+交流0+喚醒度1。

中國持續(xù)性植物狀態(tài)量表（Chinese Vegetative State Scale，CVSS）：2分：執(zhí)行命令0+語言0+肢體運(yùn)動(dòng)1+眼球運(yùn)動(dòng)0+吞咽1+情感反應(yīng)

評(píng)定結(jié)果：無反應(yīng)覺醒綜合征。

誘發(fā)電位：視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和上肢正神經(jīng)體感誘發(fā)電位：各波均可分化，但波幅較低，潛伏期延長情況。

失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）：0.78μV。提示無反應(yīng)覺醒綜合征。

顱腦CT提示：缺血缺氧性腦病CT表現(xiàn)。

3、治療方案及治療效果

1、常規(guī)治療

藥物治療：①應(yīng)用促醒藥物：金剛烷胺；②逐漸減少至停用鎮(zhèn)靜藥物：右美托咪定、氯硝安定。

非藥物治療：①感官及環(huán)境刺激療法；②高壓氧療；③音樂療法；④針刺療法：醒腦開竅針刺法。

2、神經(jīng)調(diào)控方案

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)治療、吞咽治療、物理因子、呼吸康復(fù)。

肺部感染、痙攣康復(fù)治療。

二、治療進(jìn)展

三、出院時(shí)患者情況

1、拔出鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食（2024.04.10）

2、拔管氣切套管（2024.04.08）

3、意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒（2024.04.01）MMSE：9/30；MOCA；

4、遺留視力障礙

5、監(jiān)護(hù)下可行走

6、明顯構(gòu)音障礙

4、病例要點(diǎn)討論節(jié)選

慢性意識(shí)障礙患者在癲癇或肌張力高情況下大量使用鎮(zhèn)靜劑情況下，建議使用長時(shí)程腦電圖，可避免誤診；并且在腦電圖中盡量需要完善疼痛刺激、閃光刺激；

局部肌張力障礙，使用過多藥物增加意識(shí)障礙加重，該病人咬肌痙攣通過超低頻得到一個(gè)明顯改善；

病程中我們使用丘腦動(dòng)力模型定量觀察，并結(jié)合crs-r量表存在正相關(guān)；

病人雖然在視覺傳導(dǎo)通路正常，但存在皮質(zhì)盲這種特殊情況，需要更加精準(zhǔn)的評(píng)估來明確對刺激治療反應(yīng)性。

5、專家點(diǎn)評(píng)節(jié)選

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任宋海慶教授認(rèn)為，根據(jù)患者的腦功能狀態(tài)、腦實(shí)質(zhì)的存活情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)的評(píng)估和手段干預(yù)，逐步促醒，特別是結(jié)合了神經(jīng)電生理的手段，更好地去看跟覺醒有關(guān)的一些神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)功能的存留，這些對于改善患者意識(shí)狀態(tài)是非常重要的。另外，更豐富、更精準(zhǔn)的手段在臨床診斷和臨床狀態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)上，能更好地了解腦功能變化趨勢，適時(shí)給予神經(jīng)調(diào)控治療及其他康復(fù)治療，這些對恢復(fù)腦功能網(wǎng)絡(luò)是非常重要的。未來的促醒模式，包括促醒機(jī)構(gòu)的建立，可以納入更多更專業(yè)的手段及團(tuán)隊(duì)。

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科科主任譚國偉教授認(rèn)為，對于意識(shí)障礙患者的促醒，手術(shù)只是治療手段之一，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控方法都有其相應(yīng)的特點(diǎn)及作用。在治療方面，從外科學(xué)角度來說有腦深部電刺激（DBS）和脊髓電刺激（SCS），DBS是調(diào)控意識(shí)的神經(jīng)環(huán)路的水平，作用在神經(jīng)核團(tuán)。病人更適合用DBS還是SCS，要根據(jù)病人的具體情況，神經(jīng)受損的部位、神經(jīng)通路的情況來選擇。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任劉雅麗教授認(rèn)為，對于意識(shí)障礙的病人，在早期能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行評(píng)估，初步判斷預(yù)后的價(jià)值，對于精準(zhǔn)康復(fù)治療的干預(yù)和評(píng)估是非常重要的。在患者狀態(tài)平穩(wěn)的時(shí)候，他們多半采用神經(jīng)調(diào)控的方式進(jìn)行治療，聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)治療。丘腦皮質(zhì)動(dòng)力學(xué)，對于如何找到適應(yīng)征、適應(yīng)性，更精準(zhǔn)地進(jìn)行神經(jīng)的康復(fù)，尤其是意識(shí)障礙、重癥患者的康復(fù)，怎樣來選擇評(píng)估手段、觀察指標(biāo)，用更加精確的手段來進(jìn)行康復(fù)治療，減少不必要的經(jīng)費(fèi)付出是非常重要的。

END

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