神經(jīng)電生理監(jiān)測對各種病因所致的神經(jīng)重癥患者的病情評估和轉(zhuǎn)歸預(yù)測有重要意義。目前，國內(nèi)神經(jīng)重癥患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)普及不夠廣泛，監(jiān)測水平存在差異，缺乏相關(guān)的共識和規(guī)范。本專家共識結(jié)合了全國神經(jīng)電生理及神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專家意見，從神經(jīng)電生理技術(shù)和應(yīng)用兩個方面給出了13條專家意見。這里帶大家了解共識提及到的NICU常用神經(jīng)電生理檢測技術(shù)及原理的相關(guān)內(nèi)容。

NICU常用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)及原理

（一）腦電圖EEG 

1、記錄方法

EEG儀器至少需要32個或更多通道的放大器。推薦使用有同步qEEG（包括振幅整合EEG、功率譜、時頻圖及爆發(fā)抑制定量分析等項目）處理和分析軟件。

由于神經(jīng)重癥患者的EEG監(jiān)測可能要記錄較長時間，如果記錄時間>12h，至少每12小時應(yīng)檢查1次EEG記錄質(zhì)量，以識別和糾正電極和其他偽差；每日檢查患者頭皮和電極，防止電極壓傷皮膚或引起感染，松動的電極重新安置妥當(dāng)。

術(shù)后患者如頭皮有破損、血腫、引流管或切口等，應(yīng)避開上述部位，同時注意左右電極位置盡量對稱。

如局部有顱骨缺損，應(yīng)記錄缺損部位的位置、范圍及電極編號，以便在分析EEG時識別缺失的導(dǎo)聯(lián)。

2、普通EEG判讀

3、qEEG

qEEG是應(yīng)用數(shù)學(xué)分析方法來表征EEG信號，用于監(jiān)測癲癇發(fā)作、周期性和節(jié)律性模式、預(yù)警腦缺血以及評估抗癲癇藥物反應(yīng)等，也用于總結(jié)EEG數(shù)據(jù)在較長時間內(nèi)的趨勢，并尋找EEG的細微變化。因此，qEEG參數(shù)通常被稱為“趨勢”。

推薦意見 1

推薦使用連續(xù)腦電圖（continuous EEG，cEEG）監(jiān)測結(jié)合qEEG參數(shù)進行重癥患者的疾病診斷、病情評估和預(yù)后預(yù)測。（1B）

（二）誘發(fā)電位EP

1、軀體感覺誘發(fā)電位SEP

重癥患者SEP通常采用正中神經(jīng)SEP。刺激正中神經(jīng)時，陽極放置在橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間，腕部遠端橫紋的近端2 cm處，陰極放置在陽極近端2 cm處。記錄電極、參考電極具體放置位置見表2。

刺激頻率設(shè)定為1~5Hz、刺激強度水平設(shè)定為5~25 mA，帶通設(shè)定為10~2000 Hz，波寬設(shè)定為0.1~0.2 ms，每側(cè)檢測進行兩輪重復(fù)，驗證結(jié)果可靠性。

建議在昏迷發(fā)生48h后，麻醉藥物停用至少6h后進行SEP記錄。

建議使用有四個通道的設(shè)備記錄正中神經(jīng)SEP的四個主要成分（N9、N13、P14、N20）。

建議每個中心從健康檢查者中得到的潛伏期的平均值+2.5個標(biāo)準(zhǔn)差來確定正常上限。

如果SEP的振幅<0.2 μV，并且與背景噪聲無法區(qū)分，則可以認為該SEP波形不存在。

與較高的SEP振幅相比，較低的SEP振幅提示預(yù)測更差，但缺乏相關(guān)臨界值的證據(jù)。

同時，要注意排除病例可能有臨床下周圍神經(jīng)損傷，確保N9正常存在，注重疾病前后的對比。

推薦意見 2

SEP在神經(jīng)重癥患者腦死亡判定和預(yù)后評估方面有一定價值，推薦其用于評估危重患者體感通路的功能完整性。（1B）

2、腦干聽覺誘發(fā)電位BAEP

BAEP 頭皮記錄通常以頭頂電極（Cz）為陽極，耳垂或耳屏前（Ai、Ac）為陰極。

建議使用插入式耳機產(chǎn)生100 μs的無過濾的交替性咔嗒聲，以消除傳聲器電位。強度設(shè)置在80~90 dB之間，在整個檢查過程中保持穩(wěn)定。對側(cè)耳使用骨傳導(dǎo)白噪聲掩蔽噪聲，強度設(shè)置在 60~70 dB之間。

聽覺刺激的頻率建議在14~19 Hz。帶通設(shè)定在100~1500 Hz之間 ，并且需要至少2次1500到2000個刺激的試驗，以確保每個峰值的再現(xiàn)性。建議信號放大顯示速度為0.2 μV/min，總記錄時間窗為10 ms（1 ms/min）。

在NICU環(huán)境下進行BAEP判讀時，需要評估耳蝸和聽神經(jīng)的完整性，加強患者前后結(jié)果的對比，排除病例可能有臨床下周圍神經(jīng)損傷。耳蝸和聽神經(jīng)可能因缺血受損喪失功能，聽神經(jīng)可因迷路骨折而損傷，都可導(dǎo)致 BAEP的Ⅰ波和之后各波缺失。因此，通過 BAEP記錄評估腦干功能前提是存在Ⅰ波。腦干功能障礙可引起Ⅲ峰和Ⅴ峰缺失或延遲，Ⅲ~Ⅴ峰和Ⅰ~Ⅴ峰間間隔延長或Ⅰ/Ⅴ幅度比降低（<0.5），以及波形消失。

BAEP可一定程度上評估腦干的功能狀態(tài)，但是大腦缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此評估昏迷程度的價值不高。但是，在外傷性腦損傷中BAEP存在是一個預(yù)后良好的指標(biāo)。應(yīng)用 BAEP時常需要重復(fù)進行，以提高其預(yù)測價值。

推薦意見 3

BAEP 可評估整個聽覺通路的完整性，推薦臨床上常用 BAEP來預(yù)測意識障礙患者的轉(zhuǎn)歸。（2B）

3、視覺誘發(fā)電位VEP

在NICU中，VEP記錄可利用圖像或閃光刺激視網(wǎng)膜，在頭皮記錄到電信號。

記錄電極放置在枕外粗隆上4~5 cm（記為Oz）處，在其左右兩側(cè)各4~5 cm處需放置針狀電極，記為O1和O2；參考電極建議放在耳后乳突區(qū)域或者前額。

光刺激強度應(yīng)該設(shè)定為達到最大波幅所需要的最小光強度8000 Lx。光刺激持續(xù)時間為10~20 ms，閃光刺激的頻率應(yīng)該<4Hz，常用頻率1Hz，刺激頻率大，波幅越小。

單側(cè)視網(wǎng)膜受刺激時，沖動向兩側(cè)枕葉皮質(zhì)投射，產(chǎn)生兩側(cè)對稱性的VEP。正常VEP波形是一個三相復(fù)合波，臨床將P100作為可靠的波形參考。顱內(nèi)壓增高會對視神經(jīng)的傳導(dǎo)造成影響，因此，VEP可通過電位信號的變化間接推測顱內(nèi)壓的變化。同樣，在VEP結(jié)果判讀時，應(yīng)注意患者前后結(jié)果的對比，排除病例可能有臨床下周圍神經(jīng)損傷。

4、事件相關(guān)電位ERP

ERP反映了聽覺、視覺、體感等認知過程中大腦的神經(jīng)電生理變化，是一種特殊的腦誘發(fā)電位。其電極放置同標(biāo)準(zhǔn)EEG，不同的刺激模式稱為“范式”，通過不同范式可以引出不同的ERP 成分，目前最常用的是Oddball范式。

（三）神經(jīng)傳導(dǎo)和針極肌電圖

神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖是評估周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵技術(shù)，以診斷前角或神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭病、肌病等下運動神經(jīng)元單位疾病。危重癥周圍神經(jīng)病、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、嚴(yán)重肌病等疾病可引起呼吸肌癱瘓而導(dǎo)致患者進入NICU。這些技術(shù)常規(guī)方法可見《肌電圖規(guī)范化檢測和臨床應(yīng)用共識修訂版》。但在NICU入室檢查中應(yīng)注意：

（1）由于NICU各種電子設(shè)備導(dǎo)致電噪聲過多，因此肌電圖儀器應(yīng)電隔離（單獨電轉(zhuǎn)換器，使用同軸電纜），盡量關(guān)閉患者所連接電子設(shè)備，另接地線，檢查者和患者不要接觸到金屬床。

（2）任何體外或臨時起搏器均不進行肌電圖或神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，以避免電擊傷。

（3）鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管，或肘部置管，應(yīng)選擇對側(cè)肢體檢測。

（4）患者因深度鎮(zhèn)靜無法配合自主收縮，則盡量減少丙泊酚等劑量；由于電噪聲導(dǎo)致感覺神經(jīng)傳導(dǎo)數(shù)據(jù)異常，可選擇逆向法或雙側(cè)對比。