該研究的目的是評(píng)估雙側(cè)高頻rTMS刺激卒中后慢性期患者下肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的安全性和有效性。為了到達(dá)位于半球中皮質(zhì)表面深處的下肢皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域，研究者使用H線圈進(jìn)行rTMS治療，旨在有效刺激顱骨下方約3-5厘米的深度。以往研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的8字線圈相比，H線圈只需較低的強(qiáng)度就能獲得下肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和更大的感應(yīng)電場(chǎng)。

方法

被試

10名腦卒中后患者。所有患者為大腦中動(dòng)脈區(qū)域受損，其中6名患者是右側(cè)半球，4名患者是左側(cè)半球。患病時(shí)間為6個(gè)月到3年(慢性期)。年齡在49-74歲之間(平均62.2歲)

流程

這是一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的交叉研究。每位患者都以隨機(jī)順序(真-假或假-真)接受了真、假兩種rTMS治療，兩種治療之間間隔4周洗脫期。分組后，每位被試收到兩張編碼磁卡(A和B)，每張卡片包含一種治療模式(真或假)，通過(guò)指定磁卡確定治療模式，可以有效確保雙盲效果。每種治療周期持續(xù)3周，11次高頻rTMS治療(第一周5次，第二周和第三周3次)。

DTMS

中國(guó)深圳英智科技與以色列BrainsWay公司聯(lián)合開發(fā)的全球首個(gè)、中國(guó)首家深部TMS刺激系統(tǒng)（Deep transcranial magnetic stimulation，DTMS）。深部H型線圈專利技術(shù)是利用感應(yīng)電場(chǎng)矢量疊加的原理，采用特殊頭盔式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使刺激線圈靶點(diǎn)定向與頭皮相切，讓不相切的線圈元素盡量減少，從而加強(qiáng)在深部靶組織中的感應(yīng)電場(chǎng)，同時(shí)減少在非靶組織中的剌激強(qiáng)度。線圈材質(zhì)是導(dǎo)電多股漆包線保證線圈可以盡量貼合頭皮，底座部分導(dǎo)線呈一定的間隔分布，減少了對(duì)淺層皮質(zhì)的剌激強(qiáng)度，當(dāng)線圈放電時(shí)，不同位置的導(dǎo)線在深部產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)相互疊加，形成更深、更寬的完整感應(yīng)電場(chǎng)，達(dá)到深部剌激的目的。常規(guī)線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)隨著刺激深度增加，衰減速度非常快，而H線圈由于其特殊構(gòu)造，使得它產(chǎn)生的磁場(chǎng)衰減速度慢，所以刺激深度更深，進(jìn)而對(duì)大腦深部的組織進(jìn)行刺激。最主要的是普通線圈如果要實(shí)現(xiàn)深部刺激，需加強(qiáng)脈沖電流強(qiáng)度，勢(shì)必對(duì)皮層組織產(chǎn)生更強(qiáng)的感應(yīng)電場(chǎng)，損傷表皮，但H線圈只需較低強(qiáng)度就可以刺激深層次皮質(zhì)，對(duì)表層皮質(zhì)的損傷很小。

真治療采用的刺激參數(shù)為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，20Hz刺激頻率，30個(gè)刺激序列，60s串間歇時(shí)間，總脈沖數(shù)為1500。

假治療是通過(guò)激活放置在同一刺激頭盔中的假線圈進(jìn)行假刺激，該頭盔設(shè)計(jì)用于模擬類似的聲學(xué)偽影和一些頭皮感覺，但沒有在大腦中產(chǎn)生有效磁場(chǎng)。

每次治療持續(xù)時(shí)間約30分鐘。

臨床評(píng)估

在治療期結(jié)束前后一天以及四周的隨訪（作為第二個(gè)治療周期的基線）中進(jìn)行臨床評(píng)估（圖1）。

主要結(jié)果評(píng)估采用Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment for the LE, FMA-LE)。次要結(jié)果評(píng)估采用10米步行測(cè)試(10 meter walk test, 10MT)和6分鐘步行測(cè)試(6 minute walk test, 6MWT)。

結(jié)果

在真治療中，時(shí)間因子對(duì)下肢FM和10MT有顯著影響(分別為F=17.1，p<0.001和F=3,7，p=0.05)。事后分析顯示，在基線檢查和兩次治療結(jié)束評(píng)估之間，下肢FM評(píng)分顯著改善(基線檢查和治療結(jié)束：p=0.009；基線檢查和隨訪：p=0.001)，并且在隨訪期間持續(xù)改善(治療結(jié)束和隨訪p=0.05)。隨訪時(shí)相比基線檢查時(shí)的改善表明，在真治療的第二次基線測(cè)量之前存在延續(xù)效應(yīng)(圖2)。

另外，與基線相比，在真治療結(jié)束時(shí)，10MT的表現(xiàn)有顯著改善(基線與治療結(jié)束時(shí)p=0.04)。隨訪1個(gè)月后的持續(xù)改善未達(dá)到顯著性水平(基線與隨訪p=0.07)(表2)

在治療結(jié)束時(shí)，真治療與假治療相比，下肢FM的改善百分比顯著更高，在1個(gè)月的隨訪中改善也更好(真治療為p=0.01，假治療為p=0.006)。此外，在治療結(jié)束和隨訪評(píng)估之間，真治療的臨床療效顯著提高(治療結(jié)束與隨訪：p=0.04)(圖3)

結(jié)論

在腦卒中后亞急性期，健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)過(guò)度興奮且半球間抑制增強(qiáng)，但在慢性期，半球間抑制不如亞急性期明顯，且此時(shí)抑制健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)會(huì)對(duì)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，這一發(fā)現(xiàn)提示促進(jìn)健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)在恢復(fù)機(jī)制方面能發(fā)揮有益作用。本研究在此基礎(chǔ)上，采用H線圈施加雙側(cè)高頻rTMS刺激卒中后慢性期患者的下肢運(yùn)動(dòng)皮層。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)深部高頻rTMS在改善下肢運(yùn)動(dòng)功能方面發(fā)揮了有效作用，在卒中后慢性期，3周的治療可誘導(dǎo)下肢功能的長(zhǎng)期改善，改善效果在結(jié)束后至少能持續(xù)1個(gè)月。

聲明   

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參考文獻(xiàn)：Chieffo, R. ,  Prezzo, S. D. ,  Houdayer, E. ,  Nuara, A. ,  Maggio, G. D. , &  Coppi, E. , et al. (2014). Deep repetitive transcranial magnetic stimulation with h-coil on lower limb motor function in chronic stroke: a pilot study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 95(6), 1141-1147.