國際臨床神經生理學聯合會（IFCN）官方在《Clinical Neurophysiology》上正式發布關于《腦電圖在成人癲癇診斷和監測中的臨床應用》的權威指南（W.O.Tatum團隊，2018年）。作為全球神經電生理領域最頂級的綱領性文件之一，該指南基于大量I-IV級循證醫學證據明確指出：腦電圖并非僅用于被動回答“有無癲癇”，而是貫穿癲癇診斷、發作分型、復發風險評估、抗癲癇藥物決策、術前精準定位以及ICU重癥監護的全流程管理工具。即便近年來MRI、PET、MEG等影像技術飛速發展，腦電圖依然是不可替代的臨床“基石”。

需要特別強調的是，本指南旨在總結現有科學證據、填補臨床神經生理學領域的知識空白，并非替代臨床醫生的個體化判斷。為幫助國內同道快速掌握其精髓，英智科技臨床支持部現將核心要點按臨床診療邏輯梳理如下，供大家參考、批評與指正。

01 為什么癲癇患者需要做腦電圖？

癲癇是一種慢性、復雜的神經系統疾病，其核心特點是存在反復發生癲癇發作的傾向。作者特別強調：癲癇（epilepsy）和癲癇發作（seizure）不是完全相同的概念。癲癇代表患者存在持續的癲癇易感性；而癲癇發作是由于腦內神經元出現異常、過度、同步化的活動，短暫地產生一系列臨床表現。腦電圖的價值就在于：它可以在患者沒有發作的時候，尋找間歇期癲癇樣放電（IEDs）；也可以在患者真正發作的時候，記錄發作期腦電活動。

02 為什么腦電圖能看到癲癇？——從神經網絡到癲癇樣放電

傳統觀點認為：癲癇發作主要來自大腦皮層某個局部異常放電；但現代研究逐漸發現：癲癇并不只是“一個點出了問題”，而是異常神經網絡之間相互作用的結果。作者提出：癲癇發作涉及廣泛的皮層和皮層下網絡。局灶性發作可能局限于一個半球，也可能在一個半球內部形成更加廣泛的網絡；全面性發作則可以迅速動員雙側分布的神經網絡。從細胞層面看，癲癇的一個重要基礎是：神經元過度興奮（hyperexcitability）+ 神經元異常同步化（hypersynchrony）。腦電圖記錄到的信號，并不是單個神經元的動作電位，而主要來自大量皮層錐體細胞突觸后電位的總和。當大量神經元在時間和空間上高度同步時，才可能形成能夠被頭皮電極記錄到的明顯腦電圖信號。

03 腦電圖很重要，但不是“萬能檢查”

腦電圖是一種安全、無創、價格相對低廉，而且可以在床旁完成的神經功能檢查。標準頭皮腦電圖通常是臨床上最常用的檢查方式，一般記錄時間約20～30分鐘。除此之外，還有：動態腦電圖（ambulatory EEG）、視頻腦電圖監測（video-EEG monitoring，VEM）、長程視頻腦電圖（long-term video-EEG）、ICU持續腦電圖（cEEG）、高密度腦電圖、顱內腦電圖（iEEG）和術中皮層腦電圖（ECoG），不同方法適用于不同臨床問題。

但是，標準頭皮腦電圖最大的問題是：它實際上只能記錄大腦皮層大約三分之一的電活動。一些位置較深、較隱蔽的腦區，比如：島葉、額葉、頂葉深部、顳葉內側、眶額皮層、半球間裂區域、深部溝回，這些區域的異常放電可能無法很好地傳到頭皮。因此可能出現：患者明明有癲癇，但頭皮腦電圖正常。所以頭皮腦電圖的陰性結果不能否定癲癇診斷。

而成人首次非誘發性癲癇發作后的第一次腦電圖，發現IED的靈敏度大約只有：32%～59%。也就是說，很多真正的癲癇患者，第一次腦電圖可能是正常的，但如果重復做腦電圖3次或以上的持續腦電圖，IED檢出率可以提高到約80%～90%。如果腦電圖中包含：睡眠、睡眠剝奪后睡眠，檢出率還會進一步提高。

04 IED是癲癇最重要的腦電圖標志之一

典型的癲癇樣放電包括：棘波（spike）、尖波（sharp wave）、棘慢復合波（spike-and-wave）以及多棘慢復合波（polyspike-and-wave）。間歇期癲癇樣放電（IED）是癲癇腦電圖的標志性表現。不同類型的IED可以幫助判斷不同的癲癇類型，例如：

1.全面性癲癇的典型表現是：廣泛性棘慢復合波（generalized spike-and-wave，GSW）或者：廣泛性多棘慢復合波（generalized polyspike-and-wave，GPSW），尤其是約3 Hz或更快的廣泛同步棘慢波活動。

2. 失神發作的經典腦電圖表現是：約3 Hz的廣泛棘慢波。

3. 內側顳葉癲癇常見：前顳區棘波或尖波。

不過，沒有哪一種IED模式可以單獨、絕對地對應某一個癲癇綜合征。臨床上仍然需要結合：發作表現、發作年齡、神經影像、睡眠狀態、腦電圖背景、其他臨床信息共同判斷。

05 腦電圖激活技術的目的

通過特定生理刺激增加癲癇樣放電的出現概率。主要包括：過度換氣（HV）、睡眠/睡眠剝奪以及間歇性閃光刺激（IPS）。針對患者個人發作誘因的個體化激活，尤其是遺傳性全面性癲癇（GGE），這些方法的價值比較突出。

1. 過度換氣：過度換氣是最經典的腦電圖激活方法之一。至少3分鐘，可誘發全面性癲癇，特別是失神發作。有肺部疾病、顱內高壓、心臟病禁忌。

2. 睡眠/睡眠剝奪：睡眠是癲癇發作和IED最重要、證據最充分的調節因素之一。非快速眼動睡眠（NREM）可以大幅提高IED檢出。

3. 間斷閃光刺激：主要用于篩查光敏感性癲癇，約 5% 癲癇患者的腦電圖存在光陣發性反應 （PPR）。不過PPR并不等于一定有癲癇，健康人以及某些其他神經系統疾病患者也可以出現光陣發性反應。

4. 患者特異性激活：如果患者的癲癇有特殊誘因，可以“針對性誘發”，例如閱讀、計算、游戲等個體化刺激。

06 急診腦電圖：尤其要警惕“看起來沒抽，其實大腦還在發作”

急診腦電圖的一個非常重要的用途就是：尋找非驚厥性癲癇發作和非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）。也就是說：患者可能已經沒有明顯的肢體抽搐、強直和陣攣，但是大腦仍然存在持續異常放電。這種情況下，如果單純依靠肉眼觀察患者，可能會漏診。文章指出，在某項懷疑隱匿性癲癇持續狀態的研究中：45%的病例通過急診腦電圖確診，診斷后，約46.6%的病例修改了治療方案。所以對于意識障礙、不明原因昏迷、癲癇持續狀態治療后仍無意識恢復、神經重癥患者以及腦損傷患者，急診腦電圖/持續腦電圖的價值尤其突出。

07 動態腦電圖：讓患者回家，在真實生活中記錄

動態腦電圖（ambulatory EEG）的優勢非常直觀，患者不用一直待在醫院，而是可以帶著腦電圖回家，在正常生活環境中接受長時間記錄。它具有幾個優點：成本比住院24小時視頻腦電圖低、對患者限制更少、可以記錄患者自然生活中的發作、可以暴露患者日常生活中的誘發因素以及記錄時間更長。因此更容易捕捉到偶發的IED和癲癇發作。門診動態腦電圖比住院24小時vEEG便宜約51%～65%。而且隨著記錄時間增加，發作檢出率會明顯提高。

傳統動態腦電圖最大的缺陷是：醫生只能看到腦電圖，卻看不到患者發作時到底發生了什么。而癲癇診斷非常依賴“臨床表現+腦電圖變化”兩者間的對應關系。現在可以通過家庭視頻腦電圖遙測技術，通過在癲癇分類之外添加視頻來擴展動態腦電圖的價值，以獲得有關非癲癇診斷的信息。

08 長程視頻腦電圖：診斷困難患者的核心工具

長程視頻腦電圖（long-term video-EEG）是非常重要的檢查之一。它最核心的價值是同時記錄患者的臨床表現和腦電變化。也就是把：“患者發作時看起來是什么樣”和“患者發作時腦電是什么樣”放在同一個時間軸上。因此長程視頻腦電圖特別適用于：鑒別癲癇與非癲癇性發作、判斷發作類型、確定癲癇綜合征、統計真實發作頻率、評估抗癲癇藥物效果以及進行癲癇手術前評估。

長程視頻腦電圖的一個重要價值不是“證明患者有癲癇”，而是證明患者沒有癲癇，從而避免長期錯誤使用抗癲癇藥物。這一點非常值得臨床醫生關注。很多患者長期被當作癲癇治療，但最終通過長程視頻腦電圖發現他們其實并沒有癲癇。接受長程視頻腦電圖的患者中大約20%～30%最終被診斷為非癲癇性事件，其中很多是心理性非癲癇性發作（PNES）。另外還包括：暈厥、近暈厥、睡眠障礙、猝倒、發作性運動障礙、短暫性腦缺血發作等。

長程視頻腦電圖還可以解決一個經常被低估的問題：患者自己不知道自己發作了多少次。特別是：局灶性意識受損發作、夜間發作、顳葉癲癇以及短暫性意識障礙。因此，長程視頻腦電圖可以客觀統計真正的癲癇發作頻率。這對評價治療是否真正有效非常重要。

09 腦電圖能不能指導抗癲癇藥物治療？

可以，但不能簡單理解為：

“腦電圖異?！铀帲荒X電圖正?！Ｋ??！?/span>

首先，在第一次非誘發性癲癇發作后：如果腦電圖存在IED，未來復發風險增加。因此腦電圖可以參與是否開始抗癲癇藥物治療的臨床決策。文章引用的一項數據中，存在異常腦電圖的患者使用抗癲癇藥物后，復發風險可以降低。

對于已經長期無發作、考慮減量或停用抗癲癇藥物的患者，腦電圖仍然可以提供風險信息。例如，在全面性癲癇患者中，如果停藥前腦電圖仍然存在GPSW，往往提示停藥后復發風險更高。一些患者即使已經4～5年無發作，如果腦電圖仍然存在持續異常，停藥后仍然可能存在較高復發風險。但同樣強調：腦電圖不是決定停藥與否的唯一依據，還需要綜合：癲癇綜合征、無發作時間、既往發作情況、藥物情況、神經影像和臨床風險來共同決定。

10 腦電圖在癲癇術前評估中發揮什么作用？

對于藥物難治性局灶性癲癇，手術是非常重要的治療選擇。頭皮視頻腦電圖是癲癇術前評估的基礎環節之一。術前需要盡可能回答“癲癇發作究竟從哪里開始？”，也就是尋找：癲癇發作起始區（seizure onset zone，SOZ）并進一步推測致癇區（epileptogenic zone，EZ）。

因為頭皮腦電圖受到空間分辨率限制，所以頭皮腦電圖在術前定位時“不夠完美”。例如：只有20%～30%的沒有意識障礙的局灶性發作能夠在頭皮腦電圖上被明確看到。而對于伴意識障礙的局灶性發作，約85%～95%可以看到頭皮腦電圖變化。也就是說：發作越深、范圍越小、位置越隱蔽，頭皮腦電圖越容易漏掉。

在術前綜合評估中，視頻腦電圖監測期間記錄到的局灶性發作。

11 顳葉癲癇的頭皮腦電圖監測

顳葉癲癇（TLE）是成人最常見的局灶性癲癇之一。尤其是內側顳葉癲癇，常見于顳區棘波、顳區慢波以及發作期節律性theta/delta活動。部分患者可以通過頭皮腦電圖較可靠地判斷癲癇起始側。但是也有一個問題：雙側顳葉棘波并不一定意味著患者真的存在雙側獨立癲癇發作區。有些患者雖然頭皮腦電圖上表現為雙側顳葉異常，真正的發作卻主要來自一個顳葉。因此，如果涉及手術，仍可能需要更深入的定位檢查。

12 顳外葉癲癇：頭皮腦電圖更容易“看不準”

對于額葉、頂葉、枕葉等顳葉外癲癇

（ETLE），頭皮腦電圖的定位能力明顯下降。

1. 額葉癲癇：IED可能只出現在40%～60%的腦電圖中，還可能：雙側出現、雙額出現、中線出現以及假性定位到顳葉，因此容易誤判。

2. 頂葉癲癇：頭皮腦電圖常常不定位或錯誤定位，真正局限性很好的發作期腦電圖只占少數。

3. 枕葉癲癇：雖然頭皮腦電圖經常異常，但異常位置并不一定就是真正的起始部位。因為癲癇活動可以非常迅速地從枕葉傳播到顳葉甚至額葉。

所以越是深部、越是小的癲癇發作區，越不能單純依賴頭皮腦電圖來確定手術切除范圍。

13 顱內腦電圖：當頭皮腦電圖解決不了問題時怎么辦？

如果：臨床表現高度提示癲癇、MRI提示病灶、腦電圖定位不一致、非侵入性檢查結果互相矛盾、懷疑深部癲癇灶、需要精確確定手術切除區域。就可能需要顱內腦電圖（iEEG），包括：深度電極、硬膜下網格和條狀電極、卵圓孔電極。

但iEEG也不是“越精確越好”，iEEG雖然空間分辨率高，但它有一個非常根本的局限：

它只能記錄被電極覆蓋的很小一部分腦組織。因此，放電沒有出現在電極覆蓋區，并不能證明那個腦區沒有癲癇活動。所以在做 iEEG之前，必須有一個明確、合理的癲癇起始區假設。

換句話說：iEEG不是“全腦搜索儀”，而是用來驗證和細化已經形成的定位假設

14 腦皮層電圖：術中腦電可以幫助醫生決定切多少

腦皮層電圖（ECoG）主要用于癲癇手術患者，它可以直接在腦表面或者深部皮層記錄腦電。

主要目的包括：找到術中的癲癇樣放電、判斷切除范圍、觀察切除后是否還存在異常放電、

配合功能區定位、有時幫助判斷術后預后。

但是在顳葉癲癇手術中，目前證據不足以支持常規使用術中ECoG來決定新皮層切除范圍。因為術后殘留棘波與最終手術效果之間的關系并不一致。因此ECoG有價值，但不能被理解為：“術中看到哪里有棘波就一定要切哪里?！?/span>

15 危重癥患者：持續腦電圖是全文非常強調的應用場景

文章最后重點討論危重癥中的持續腦電圖（cEEG），這是因為ICU患者的癲癇發作經常是非驚厥性的。例如患者可能：昏迷、意識障礙、腦損傷、腦出血、蛛網膜下腔出血、心臟驟停后缺氧、腦外傷或CNS感染。表面上看不到抽搐，但腦內可能一直存在癲癇發作。

ICU中cEEG到底能發現多少癲癇？一項大型研究顯示：570名急性危重癥成人進行cEEG后，19%檢測到癲癇發作，其中56%在開始監測后1小時內出現第一次發作；82%在12小時內發現；88%在24小時內發現；93%在48小時內發現。另一項625例研究發現：癲癇發生率約27%。這說明一個非常重要的問題：如果只做一次20～30分鐘 EEG，很可能漏掉危重癥患者的非驚厥性癲癇發作。

心臟驟停后昏迷的幸存者缺氧后，在持續腦電圖監測過程中出現的全身性周期性放電。

16 為什么“癲癇持續狀態治療好了，但患者還是不醒”特別需要腦電圖？

這是臨床上非常典型的場景。患者經過驚厥性癲癇持續狀態治療以后，肢體已經不抽了，但患者仍然意識不恢復。這時不能簡單認為是藥物鎮靜所以沒醒，還必須考慮是否已經轉變成非驚厥性癲癇持續狀態。文章引用的數據指出：在控制了驚厥性癲癇持續狀態之后，48%的患者仍然存在持續的腦電發作，14%存在NCSE。所以，臨床上抽搐停止，并不代表腦電上的癲癇活動停止。這正是cEEG的重要價值。

17 腦電圖在癲癇發作檢測和預測中的應用

現在的腦電圖系統可以：自動識別棘波、自動檢測發作、分析腦電圖頻率、對腦電進行量化、實時監測以及結合 ECG、EMG、運動等信號。但目前的自動癲癇檢測系統仍然存在相當數量的假陽性，也就是機器說“發作了”，不一定真的發生了發作。

至于“預測癲癇發作”，一項首次人體研究甚至顯示：在部分患者中，可以提前數小時預測癲癇發作，預測時間窗口最長可達到約4小時。但這項技術仍處于早期階段，存在數據量不足、患者個體差異大、需要長期數據、成本較高和侵入性問題。因此：癲癇發作預測很有前景，但當時還不能作為成熟的常規臨床工具。

總結：

1. 第一次癲癇發作后，如果標準腦電圖存在IED，提示未來復發風險較高。

2. 已經控制良好的癲癇患者，在考慮減?？拱d癇藥物時，如果腦電圖仍存在異常，可能提示停藥后復發風險增加。

3. 如果腦電圖中發現明確IED，腦電圖可以幫助判斷癲癇發作屬于局灶性還是全面性。

4. 如果長程視頻腦電圖成功記錄到了患者的典型發作，通?？梢悦鞔_診斷。

5. 視頻腦電圖是癲癇手術術前評估的重要工具。

6. 持續腦電圖對癲癇發作的診斷和定量尤其有價值，特別是在危重癥患者中。

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引用文獻：W.O.Tatum, G.Rubboli, P.W.Kaplan, S.M.Mirsatari, K.Radhakrishnan, D.Gloss,L.O.Caboclo, F.W.Drislane, M.Koutroumanidis, D.L.Schomer, D.Kasteleijn-Nolst Trenite, Mark Cook, S.Beniczky. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clinical Neurophysiology 129(2018)1056–1082, https://doi.org/10.1016/j.clinph.2018.01.019