1.自閉癥

l 定義

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類起病于發(fā)育早期，以持續(xù)的社交互動(dòng)與社交交流能力缺陷及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)為主要臨床特征的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。

該障礙男性更易罹患，通常為慢性終身性病程，常常嚴(yán)重?fù)p害患者的社會(huì)功能，是導(dǎo)致兒童精神殘疾的最重要疾病之一，并導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，是一個(gè)近年來(lái)受到世界各國(guó)共同關(guān)注的重要疾病。

l 自閉癥的臨床特征（核心癥狀、起病年齡與起病形式）

孤獨(dú)癥譜系障礙起病于發(fā)育早期，多在 36 個(gè)月以內(nèi)。其中，約2/3的患兒于出生后逐漸起病，約1/3的患兒在經(jīng)歷1～2年的正常發(fā)育階段后退行性起病。

ICD-11和 DSM-5將孤獨(dú)癥譜系障礙的核心癥狀分為兩大領(lǐng)域， 即社交互動(dòng)與社交交流能力的持續(xù)性缺陷，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)。

除上述主要臨床表現(xiàn)外，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒還常存在其他精神癥狀，如情緒不穩(wěn)、多動(dòng)、沖動(dòng)、自傷等；多數(shù)患者會(huì)共患其他精神障礙，包括智力發(fā)育障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、情感障礙、進(jìn)食障礙等。部分患兒存在某些軀體癥狀或軀體共病，包括胃腸功能紊亂、癲癇、結(jié)節(jié)性硬化、腦癱等；還可能存在染色體異常，如脆性 X 綜合征、21-三體綜合征等。

l 流行病學(xué)

據(jù)2019年五彩鹿自閉癥研究院最新發(fā)布的《中國(guó)自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告3》數(shù)據(jù)，自閉癥發(fā)病率逐年上升。報(bào)告稱，中國(guó)自閉癥發(fā)病率達(dá)0.7%，目前已約有超1000萬(wàn)自閉癥譜系障礙人群，其中12歲以下的兒童約有200多萬(wàn)。

l 病因

孤獨(dú)癥譜系障礙的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明晰。大量研究表明，孤獨(dú)癥譜系障礙是一種由生物學(xué)因素導(dǎo)致的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。遺傳因素是最主要的因素，遺傳度為 0.7～0.9。此外，環(huán)境因素可增加個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。遺傳因素與環(huán)境因素相互作用可導(dǎo)致個(gè)體腦發(fā)育異常。此外，某些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)（如 5-羥色胺系統(tǒng)）或神經(jīng)肽（如催產(chǎn)素）等通路也存在異常。

l 臨床評(píng)估

對(duì)于存在可疑孤獨(dú)癥譜系障礙癥狀的患兒，建議進(jìn)行以下檢查和評(píng)估：軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、發(fā)育水平及智能評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖及腦影像檢查（頭顱 MRI 和 CT）、遺傳學(xué)檢查、孤獨(dú)癥譜系障礙的篩查與診斷評(píng)估。

l Treatment principle治療原則

自閉癥譜系障礙的治療原則是早診斷和早干預(yù)，選用科學(xué)有效的治療方法進(jìn)行干預(yù)，采用綜合治療的方法進(jìn)行干預(yù)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

2.TMS

l 定義

經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。時(shí)變的脈沖磁場(chǎng)可無(wú)創(chuàng)透過(guò)顱骨，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起一系列生理生化反應(yīng)，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)元興奮性，從而改善及治療精神和神經(jīng)疾病。

l 作用機(jī)制

一般來(lái)說(shuō)，高頻刺激增加皮層興奮性，而低頻刺激對(duì)神經(jīng)回路具有抑制功能。高頻rTMS（>5 Hz）通過(guò)誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）形式，對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生興奮性作用，這種長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)可提高突觸的效率，并在整個(gè)治療期持續(xù)。低頻rTMS（≤1Hz）通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）機(jī)制對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生抑制作用。

3. TMS治療自閉癥的國(guó)際共識(shí)

2018年關(guān)于rTMS治療孤獨(dú)癥譜系障礙的潛力的國(guó)際共識(shí)[2]聲明：關(guān)于ASD現(xiàn)有rTMS研究的數(shù)據(jù)表明rTMS具有治療潛力；大型、多位點(diǎn)、雙盲、假對(duì)照試驗(yàn)仍需進(jìn)行，以便對(duì)ASD的神經(jīng)生理學(xué)異質(zhì)性有更深入的了解，從而確定合適的治療方案并最大化臨床結(jié)果。

4. TMS治療自閉癥的文獻(xiàn)綜述、刺激方案

l 文獻(xiàn)綜述

2018年發(fā)表的一篇關(guān)于rTMS治療自閉癥的文獻(xiàn)綜述，收集了2016年6月到2018年1月采用rTMS治療自閉癥的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

刺激方法：大多數(shù)研究使用的是傳統(tǒng)的rTMS方法。

刺激靶點(diǎn)：大多數(shù)研究的靶點(diǎn)是使用低頻(0.5-1 Hz)刺激雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)或左半球的背外側(cè)前額葉皮質(zhì)。

刺激療程：大多數(shù)研究以每周一次或每周兩次的療程進(jìn)行治療，但一些研究連續(xù)5-29天每天進(jìn)行治療。

刺激線圈：除Enticott等人（2014年）使用H型線圈和Annios等人(2016)使用特殊設(shè)計(jì)的頭盔（最多包含122個(gè)線圈）外，所有研究都使用傳統(tǒng)8字形線圈。

本綜述結(jié)果表明：rTMS對(duì)重復(fù)和刻板印象的行為、社會(huì)行為和執(zhí)行功能任務(wù)中的錯(cuò)誤數(shù)量有顯著但溫和的影響。

l 刺激方案[3]

5. TMS在兒童中應(yīng)用的安全性研究及建議

l 2020TMS安全應(yīng)用指南

2018年10月由國(guó)際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCN）推動(dòng)和支持的共識(shí)會(huì)議提出2020

年經(jīng)顱磁刺激安全應(yīng)用指南[4]，指南里面關(guān)于經(jīng)顱磁刺激在兒童中應(yīng)用的安全性報(bào)道如下：

（1）如果使用適當(dāng)?shù)穆?tīng)力保護(hù)裝置，2歲及以上兒童使用sTMS和ppTMS治療是安全的。

（2）對(duì)于兩歲以下兒童，由于缺乏關(guān)于聽(tīng)覺(jué)損傷風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，因此可能需要特定的聽(tīng)力保護(hù)裝置。

（3）此外，對(duì)于一歲及以下的兒童，由于安全性的數(shù)據(jù)缺乏，將必須先取得TMS對(duì)聽(tīng)力安全性的數(shù)據(jù)。

（4）據(jù)現(xiàn)在的研究報(bào)道，越來(lái)越多的兒童包括健康兒童，在接受sTMS、ppTMS及rTMS治療，這也為這些技術(shù)的安全性提供了保證。

l 建議

在對(duì)兒童進(jìn)行TMS時(shí)，需要嚴(yán)格遵循TMS使用禁忌癥。另外，應(yīng)特別注意：由于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能導(dǎo)致一系列變化。需考慮以下問(wèn)題：囟門(mén)的閉合、外耳道的發(fā)育、癲癇的發(fā)作。考慮到這些因素，兒童年齡小于2歲慎用，建議3歲以上孩子使用。

[1] 精神障礙診療規(guī)范（2020年版）

[2] Cole, E. J. , Enticott, P. G. , Oberman, L. M. , Frampton, G. M. , Casanova, M. F. , & Jackson, S. , et al. (2018). The potential of repetitive transcranial magnetic stimulation for autism spectrum disorder: a consensus statement. Biological Psychiatry, 85, S0006322318315920-.

[3]Kang, J. , Song, J. , Casanova, M. F. , Sokhadze, E. M. , & Li, X. . (2019). Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on children with low‐function autism. CNS Neuroscience & Therapeutics, 25(11).

[4] Sr, A. , Aab, C. , Sb, D. , Mb, E. , Cb, F. , & Jb, G. , et al. (2020). Safety and recommendations for tms use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines - sciencedirect. Clinical Neurophysiology.